08 Agosto 2018
Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha previsão de não cobertura de tratamentos domiciliares, os fármacos (remédios) necessários aos tratamentos cobertos pelo plano, ainda que utilizados em tratamento domiciliar, devem ser cobertos pela seguradora. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul tem determinado que diversos consumidores sejam ressarcidos pelas seguradoras quando o remédio é essencial ao tratamento coberto pelo contrato, ainda que essa medicação seja feita na residência do paciente. Pode-se citar o caso em que uma consumidora grávida, acometida por trombofilia, teve negada a cobertura do fármaco Enoxaparina em razão de aaplicação se realizar no âmbito domiciliar (Acórdão 70076675313, relator Desembargador Niwton Carpes da Silva). No julgado, foi decidido que a negativa de cobertura de remédio nacionalizado, indicado pelo médico, sem substituto eficaz, configurava conduta abusiva da prestadora de serviços, inclusive com citação de doutrina do STJ.O Desembargador afirmou que, ainda que o tratamento domiciliar não esteja previsto no rol de exigências mínimas da Lei 9.656/98, e mesmo que as cláusulas gerais do contrato contenham previsão de exclusão de cobertura, o tratamento deveria ser coberto uma vez que a patologia trombofilia possuía cobertura contratual expressa. Sendo o medicamento indispensável para o tratamento, deveria ser coberto. Além desse caso, diversos outros medicamentos são objeto de ações judiciais, podendo ser exemplificados os tratamentos com medicamentos Sofosbuvir e Daclatasvir, tratamento de osteoporose com Forteo (Teriparatida), e do medicamento Ustequinumabe (Stelara) para tratamento de Psoríase, entre outros. É importante que o consumidor solicite ao seu médico de confiança a elaboração de laudo médico justificando a utilização dos medicamentos e marcas comerciais específicas, expondo os motivos pelos quais o recomenda, sua superioridade notratamento, nas chances de cura, inexistência de substituição por outro similar, suscitar menos dores e melhor condição de recuperação, etc.Caso o tratamento seja de urgência, cabe ao consumidor arcar com os custos e pedir o ressarcimento judicialmente. Dependendo da situação, a negativa pode ocasionar, inclusive, danos morais a serem reparados pela seguradora. Caso não haja urgência, ou seja impossível o custeio pelo segurado, é possível o ingresso de ação judicial para determinar à seguradora a cobertura.
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